Metnn.ru

Строй портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сэндвич-метод – залог продолжительного функционирования реставрации

Сэндвич-метод – залог продолжительного функционирования реставрации

Л.А. Лобовкина, к.м.н., врач высшей категории, зав. лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ;

А.М. Романов, к.м.н., гл. врач клиники «Импламед» (Москва).

В настоящее время в стоматологии композиты имеют широкое распространение. Однако наряду с преимуществами, такими, как высокая механическая прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошая адаптация к стенкам полости, они имеют ряд недостатков – это полимеризационная усадка и деформация обширных реставраций с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость. 1 Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять детям и подросткам (до 14 лет).

Были проведены многочисленные исследования, цель которых заключалась в поиске реставрационного материала со схожими физическими и химическими свойствами с твердыми тканями зуба и который в то же время сводил бы к минимуму риск возникновения осложнений. Развитие стеклоиономерных цементов (СИЦ) явилось значительным шагом в этом направлении. 2,3

Благодаря основанной на механизме адгезии и к здоровому и к частично деминерализованному дентину, СИЦ является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом реминерализуя его. 4

Одним из принципиальных различий между СИЦ и композитными материалами является механизм адгезии к тканям зуба. Используя композит, можно добиться только микромеханической адгезии материала к дентину или эмали, а СИЦ образует с ними полноценное химическое соединение. 2,3

В практической деятельности стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т. е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях. Поэтому для этих целей целесообразнее применять сэндвич-метод, заключающийся в использовании цементов в комбинации с композитами. В связи с этим, сэндвич-метод показан при лечении кариеса у детей из-за невозможности добиться полноценного высушивания кариозной полости. При наличии у пациента тяжелой соматической патологии, при лечении пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной (ART-методика), лечении физически немощных, психически неадекватных лиц и пожилых пациентов так-же лучше использовать СИЦ. 1

Однако наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток – повышенную опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов. В связи с этим компании-производители ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетических свойств.

На протяжении нескольких лет в своей практической работе авторы используют СИЦ Ionofil Molar и Ionolux (VOCO).

Ionofil Molar относится к конденсируемым СИЦ. Все известные цементы этой группы являются быстротвердеющими, они устойчивы к нарушению водного баланса и имеют высокие прочностные характеристики. Главным отличием Ionofil Molar от его аналогов, выпускаемых другими фирмами-производителями, является наличие в составе двух типов реактивного стекла – опакового и особого светорассеивающего, специально разработанного с целью улучшения эстетических свойств материала (Рис. 1). Применение такого светорассеивающего реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых СИЦ выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики. Кроме того, еще одним преимуществом Ionofil Molar является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость, что делает данный цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

Рис. 1. Традиционное и светорассеивающее стекло

Клинический случай № 1

Пациентка 24 лет обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области зуба 47 (Рис. 2). В ходе обследования зуба 47 была обнаружена несостоятельная реставрация. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня резистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения был выбран «сэндвич-метод».

Рис. 2. Зуб 47: исходная клиническая ситуация

После обезболивания (Ubistesin Forte 1,5 мл), поверхности зуба очистили от пелликулы пастой Klint (VOCO) и определили цвет будущей реставрации. Затем рабочее поле изолировали коффердамом, удалили несостоятельную реставрацию и сформировали полость (Рис. 3). После медикаментозной обработки полости 2 % р-ром хлоргексидина наложили базовую прокладку из Ionofil Molar (Рис. 4). Далее провели адгезивную подготовку полости и реставрацию наногибридным композитом GrandioSo (VOCO). На завершающем этапе сняли коффердам и выполнили финишную обработку реставрации (Рис. 5).

Рис. 3. Зуб 47 после препарирования

Рис. 4. Наложена прокладка из Ionofil Molar

Рис. 5. Окончательный вид зуба 47 после реставрации с помощью композита GrandioSo

Недавно на стоматологическом рынке появился еще один замечательный СИЦ двойного отверждения – Ionolux, который уже успел завоевать признание многих стоматологов. В Ionolux сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства. Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от аналогов, при работе с Ionolux нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора Ionolux не уступает классическим СИЦ.

Читайте так же:
Вкусные традиции пекарня цементный

Клинический случай № 2

Пациент 23 лет обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные, самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области зуба 36. При объективном исследовании причинного зуба была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании – резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (Рис. 6). Учитывая наличие у пациента обширной полости, для лечения был выбран «сэндвич-метод» (Рис. 7). Далее проведена адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом GrandioSo. После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации. Для этой цели использовали пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite), а также универсальные полировочные головки Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (Рис. 8). Окончательный вид реставрации зуба 36 представлен на рис. 9.

Рис. 6. Зуб 36 после эндодонтического лечения

Рис. 7. Наложена прокладка из Ionolux

Рис. 8. Этап полирования головками Dimanto

Рис. 9. Окончательный вид зуба 36 после реставрации с помощью композита GrandioSo

Несомненно, при реставрации зубов основной была и остается адгезивная методика. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительным является «сэндвич-метод». Кроме представленных в данной статье клинических случаев, применение СИЦ более эффективно, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для надежной адгезии реставрационного материала или когда эмаль на некоторых стенках полностью отсутствует. С такими ситуациями стоматолог сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба.

Литература

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. М.: «МЕДпресс-информ». 2007. 923 с.

2. Маунт Г. Дж., Нго Хиен. Биоактивность стеклоиономерных цементов // ДентАрт. 2003. № 4. С. 28–33.

3. Маунт Г. Дж. Техника ламинирования с применением стеклоиономерных цементов // Новое в стоматологии. – 2004. № 2. С. 41–43.

4. Ngo Hien. Минимальная интервенция: как лечить прогрессирующие кариозные поражения? // Dental-Market. 2005. № 4. С. 24–26.

II. Гибридные

Эти цементы в зависимости от механизма отверждения бывают:

1. Гибридные двухкомпонентные СИЦ двойного отверждения.
2. Гибридные двухкомпонентные СИЦ тройного отверждения.

С тех пор, когда в 1970 году была разработана первая композиция стеклоиономерного цемента, предложено много модификаций его рецептуры с целью создания постоянного реставрационного материала. Были созданы «эстетические», «упроченные» и конденсируемые СИЦ. Манипуляционные свойства были улучшены созданием «водоотверждаемых» СИЦ, гибридных цементов двойного и тройного отверждения (см. разд. 10.3.).

Стеклоиономерные цементы как постоянные пломбировочные материалы имеют ряд положительных свойств:

— химическая адгезия к твердым тканям зуба, которой, однако, недостаточно для того, чтобы полностью отказаться от дополнительной механической ретенции пломбы;
— хорошее краевое прилегание;
— коэффициент теплового расширения СИЦ равен коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;
— минимальная усадка при отверждении;
— кариессгатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора);
— высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу (за исключением глубоких кариозных полостей);
— удовлетворительные эстетические качества (у «эстетических» СИЦ);
— удовлетворительные механические свойства (у «упроченных» СИЦ);
— простота применения (по сравнению, например, с амальгамой и композитами);
— относительно невысокая стоимость (пломба из СИЦ примерно в 4 раза дешевле пломбы из композита);
— среднее время отверждения стеклоиономерных цементов для постоянных пломб — 5—7 минут, что дает врачу достаточно времени, чтобы внести материал в полость и провести первичное моделирование пломбы стоматологическими инструментами.

В то же время СИЦ как постоянные пломбировочные материалы имеют и определенные недостатки:

— чувствительность к механическим воздействиям и избытку или недостатку влаги на начальной стадии отверждения (поэтому пломба покрывается изолирующим лаком на 24 часа). У гибридных «светоотверждаемых» СИЦ этот недостаток выражен меньше;
— неудовлетворительные эстетические качества (у «упроченных» и конденсируемых цементов);
— недостаточная прочность (у «эстетических» СИЦ);
— невысокая износостойкость;
— сложность обработки и полирования пломбы.

Основными требованиями к этой группе стеклоиономерных цементов являются механическая прочность, устойчивость к воздействию факторов внешней среды, цветостойкость, хорошие манипуляционные свойства, кариесстатический эффект, надежная адгезия к тканям зуба. Создать «универсальный» стеклоиономерный цемент для наложения постоянных пломб до настоящего времени не удалось, поэтому их ассортимент довольно разнообразен. В настоящее время на российском стоматологическом рынке представлено большое количество восстановительных стеклоиономерных цементов различных марок

Эстетические стеклоиономерныецементы получают путем увеличения соотношения порошок / жидкость, введения в состав порошка специальных дисперсных стекол, изменением соотношения между оксидом кремния и алюминия в сторону оксида кремния (увеличение прозрачности). Благодаря этому эстетические свойства цементов улучшаются, однако, снижается прочность, увеличивается время отверждения, повышается чувствительность к избытку или недостатку влаги на начальных этапах «созревания» цементной массы.

Показания к применению «эстетических» СИЦ:

1. Пришеечные дефекты фронтальных зубов (кариозные полости V класса, эрозии эмали, клиновидные дефекты).

2. Небольшие полости I класса.

3. Полости III класса.

4. Кариес корня фронтальных зубов.

5. Базовая прокладка при пломбировании зуба методом «сандвич» в случаях, когда важен эстетический результат.

VOCO: «Ionofil Plus» и «Aqua Ionofil Plus».

Упроченные стеклоиономерные цементы получают путем увеличения соотношения порошок / жидкость и введения в их состав спеченных между собой металлических (серебряно-палладиевых) и стеклянных частиц. Поэтому такие цементы обычно называют металлокерамическими или кермет-цементами. Цементы данной группы обладают повышенной механической прочностью, высокой рентгеноконтрастностью, более коротким временем отверждения и пониженной чувствительностью к влаге. К недостаткам металлокерамических СИЦ следует отнести серый цвет, более низкое выделение фтора и меньшая адгезия к тканям зуба по сравнению с «классическими» СИЦ.

Читайте так же:
Можно смешивать шамотную глину с цементом

Показания к применению «упроченных» СИЦ:

1. Кариес молочных зубов (полости I и II класса).

2. Кариозные полости V класса, клиновидные дефекты, эрозии эмали жевательных зубов.

3. Кариес корня жевательных зубов.

4. Полости I класса небольших размеров (в том числе ART-методика и метод минимального препарирования).

Из материалов этой группы следует отметить «Argion» и «Argion Molar» (VOCO).
Конденсируемые (пакуемые) стеклоиономерные цементы
Основными характеристиками конденсируемых стеклоиономерных цементов являются повышенная прочность и износоустойчивость, а также улучшенные манипуляционные свойства. Консистенция цементной массы позволяет конденсировать ее в кариозной полости. Кроме того, большинство конденсируемых стеклоиономеров имеют повышенную скорость застывания. Поэтому обработку пломб допускается проводить в это же посещение, сразу после отверждения цемента.

В настоящее время конденсируемые СИЦ — наиболее употребляемые материалы из группы «классических» стеклоиономеров для постоянных пломб.

Показания к применению конденсируемых СИЦ:

1. Кариозные полости всех классов во временных зубах (в том числе ART-методика).

3. Кариозные полости всех классов по Блеку у детей и подростков с незавершенной минерализацией твердых тканей зубов.

4. Кариозные полости II класса в постоянных зубах, отпрепарированные через вестибулярный, язычный, десневой или прямой доступ.

6. Полости V класса в жевательных зубах.

7. Кариозные полости на участках, труднодоступных для очищения от налета (например, в зубах «мудрости»).

8. Восстановление культи зуба под коронку.

9. Наложение временной пломбы на срок до 1 года.

10. Базовая прокладка при пломбировании зубов методом «сандвич-техники».

11. Пломбирование контактного отдела полости И класса, отпрепарированной через туннельный доступ.

В настоящее время на российском стоматологическом рынке представлен целый ряд конденсируемых СИЦ, например, «Ketac-Molar Easy Mix» (ЗМ ESPE), Ionofil Molar ( VOCO), «Fuji IX GP» (GQ, «ChemFlex» (Dentsply).

Гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения «Vitremer» (ЗМ ESPE)перечисленных выше недостатков лишен. В этом материале применена оригинальная запатентованная технология тройного отверждения:

1) световое отверждение полимерной матрицы происходит непосредственно во время светооблучения.

2) химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается содержанием в порошке микрокапсул с патентованной каталитической системой. При смешивании порошка с жидкостью капсулы разрушаются, и происходит активация катализатора.

3) «классическая» стеклоиономерная реакция отверждения, характерная для всех стеклоиономеров, длится в течение суток и происходит внутри прочного полимерного «каркаса». Стеклоиономерная реакция обеспечивает «Витремеру» химическую адгезию к твердым тканям зуба, биосовместимость, пролонгированное выделение фтора, а, следовательно, — высокое качество реставрации и уменьшение вероятности развития рецидивного кариеса.

Методика замешивания. На гладкую поверхность стекла раздельно наносят порошок и жидкость в соотношении 4:1.
Порошок делят примерно на 4 части, добавляют последовательно к жидкости и тщательно растирают. Правильно замешанной считается масса, если она не тянется за шпателем при его отрыве, а обрывается, образуя зубцы по 1 мм. Если масса получилась густая, добавлять жидкость нельзя, надо приготовить ее заново. Максимальный адгезивный период пломбировочного теста 4-8 минут.

B30275

больших полостей, устранения небольших дефектов в композиционных и амальгамовых пломбах.

Рис.7. Герметик «Грандио Сил»

Характеристики герметиков «Фиссурит»

Эти материалы созданы на основе производных метакриловой кислоты низкой вязкости. В качестве наполнителя в препаратах используется боросиликатное стекло с размером 99% частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства. «Фиссурит Ф» дополнительно содержит фторид натрия, который способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль продолжается более 190 дней. Установлено, что «Фиссурит Ф» отдает в течение этого периода 4-5 мг фтора на укрепление эмали дентина. Еще один препарат фирмы VOCO (Германия, г. Куксхафен) с фтором светоотверждаемый герметик «Адмира Сил»

содержит пространственно неорганически — органические кополимеры (ормокеры), обеспечивающие отличные механические свойства и идеальную биосовместимость (отсутствие токсичной смолы).

При необходимости проведения профилактического пломбирования (когда при исследовании фиссуры кончик зонда застревает в ней) предлагается конденсируемый высокоэстетический стеклоиономерный цемент — «VOCO Ионофил Моляр». Стеклоиономеры, выпускаемые данной фирмой, отличаются тремя прекрасными свойствами. Они просты в применении и менее чувствительны к технике исполнения, что позволяет пользоваться ими без протравливания и использования адгезива. Не содержащие пластмасс классические стеклоиономеры имеют коэффициент термического расширения, подобно дентину, кроме того, они обладают так называемым «батарейным» эффектом постоянного выделения значительного количества активных фторидов (Авраамова О.Г., Муравьева С.С., 2007).

В последние годы клиницисты перешли на применение стеклоиономерных герметиков , содержащих F, Al, Zn, Ca. Эти материалы обладают выраженным кариестатическим эффектом и надежно защищают ткани зуба от кариесогенных факторов «зубной бляшки» и других неблагоприятных воздействий.

Состояние герметиков необходимо контролировать каждые 6 месяцев. В это время следует тщательным образом следить за гигиеной полости рта.

МЕТОДЫ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

1. Неинвазивная герметизация фиссур (без применения борма-

шины) применяют при наличии фиссур полностью доступных для визуального осмотра, что гарантирует отсутствие в области дна или стенок фиссуры кариеса.

2. Инвазивная герметизация фиссур (или расширенное запечаты-

вание фиссур) применяется при наличии очень глубоких и узких фиссур, пигментированных и декальцинированных фиссур, нескольких точек слияния фиссур, фиссур с кариозной полостью когда тяжело добиться хорошего заполнения фиссуры жидкотекучим пломбировочным материалом,

Читайте так же:
Контейнеры мкр для цемента

и нельзя гарантировать, что после заполнения там не останутся пустоты.

Кроме того, расширение глубоких и узких фиссур показано еще в том случае, если при визуальном осмотре такой фиссуры не видно ее дна. В этом случае существует риск того, что дно фиссуры может быть уже поражено кариесом. Запечатывание такой фиссуры приведет только к негативным последствиям.

3. Метод герметизации временных зубов серебрением.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР СТЕКЛОИОНОМЕРНЫМ ЦЕМЕНТОМ

Неинвазивная герметизация – полное сохранение тканей зуба. Цель неинвазивной герметизации – создание физического барьера.

1. Подготовка поверхности зуба.

Все поверхности зуба механически на небольших оборотах наконечника (5-10 тыс. оборотов в 1 минуту) очищаются при помощи циркулярной щеточки, резиновой чашечки и профессиональной пасты («Клинт»).

увлажняется и наносится новая порция профипасты.

паста не должна содержать масел и фтора,

так как они блокируют эмалевые поры и снижают эффект кислотного протравливания эмали, что в свою очередь ведет к повышению риска выпадения герметика и развития кариеса зубов. При скапливании в пространстве фиссуры большого количества плотного, фиксированного налета, который не удаляется циркулярной щеткой применяют пескоструйный аппарат, а при его отсутствии — мелкодисперсный алмазный бор. Окончательная полировка проводится с помощью резиновой чашечки, заполненной профипастой.

2. Поверхности промыть водно-воздушной струей дистиллированной водой, изолировать зуб от ротовой жидкости с помощью ватных валиков (предпочтительно использование коффердама).

3. Высушить поверхность ватным тампоном или слабой струей теплого воздуха.

4. Нанести и распределить кондиционер кисточкой в фиссурах и по скатам бугорков на высоту 2-3 мм на 15-20 секунд.

5. Вновь промыть в течение 10 секунд, изолировать и высушить рабочую поверхность.

6. Замешать СИЦ до консистенции сметаны.

7. Нанести на зуб одной порцией с небольшим избытком, быстро распределить зондом.

8. Покрытие изолировать от ротовой жидкости (например, «Аксил», «ВладМиВА»).

9. Проверить окклюзионные контакты, при необходимости пришлифовывать герметик с помощью полировочных алмазных боров или карборундовых головок без водяного охлаждения.

10. Заключительный этап — проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем всех зубов, в том числе и подвергшихся процедуре герметизации (Фтор-лак, Флюокаль-гель, Fluoridin gel).

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР СВЕТООТВЕРЖДАЕМЫМ ГЕРМЕТИКОМ

1. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Все поверхности зуба механически на небольших оборотах наконечника (5-10 тыс. оборотов в 1минуту) очищаются при помощи полировальной щеточки, резиновой чашечки и профессиональной пасты («Клинт») без примеси фтора и масла. Расчистить фиссуру зондом.

2. Поверхности промыть дистиллированной водой, изолировать зуб от ротовой жидкости с помощью ватных валиков (предпочтительно использование коффердама).

3. Высушить поверхность ватным тампоном или слабой струей теплого воздуха.

4. Протравливание эмали. Используется 35-37% ортофосфорная кислота в виде геля или жидкости («Вокоцид»-Voco), в течение 15–20 секунд.

Рис.8. Гель для травления (32% ортофосфорная кислота)

Наносится с помощью аппликатора или тонкой кисточки только в те места, которые будут загерметизированы. Этот этап проводится для увеличения площади поверхности эмали за счет усиления ее пористости.

5. Удалить протравливающее вещество дистиллированной водой с помощью «пистолета» и пылесоса стоматологической установки в течение 30-ти секунд. Недостаточное удаление кислоты уменьшает сохранность герметика.

6. Высушить слабой струей воздуха. Протравленные участки эмали должны быть матово-белого цвета.

7. Нанесение герметизирующего материала при помощи тонкой кисточки или аппликатора на подготовленную поверхность эмали и на фиссуры, распределяя его с помощью зонда по площади фиссуры с целью удаления пузырьков воздуха. Силанта не должно быть много. На жевательную поверхность нижних зубов герметик наносится на середину фиссуры.

На зубах верхней челюсти сначала на переднюю и центральную часть фиссуры, а затем, на заднюю. Герметиком покрывается только протравленная эмаль, с остальных участков герметик сошлифовывается. Подождать 10–15 секунд (время адаптации).

8. Провести отверждение герметика с помощью света полимеризационной лампы 20–30 секунд (до 60 секунд, точное время указано в инструкции). При идеальном внесении герметик заполняет практически всю

фиссуру и на окклюзионной поверхности находится вне пределов окклюзионных контактов. При применении силанта химического затвердения выждите время, которое необходимо для его полимеризации (2–3 минуты).

9. Проверить и откорректировать качество герметизации при помощи зонда: прозондируйте поверхность зуба от вершины бугорка по скату до силанта.

10. Сошлифовать выступающие края силанта алмазным бором грушевидной формы.

11. Удалить ватные валики пинцетом и слюноотсосом.

12. Провести контроль окклюзии (стр.30).

13. Отполировать поверхность герметика.

11. Заключительный этап — проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем всех зубов, в том числе и подвергшихся процедуре герметизации (Фтор-лак, Флюокаль-гель, Fluoridin gel).

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПРИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

К особенностям препарирования относятся:

– хорошая освещенность рабочего поля (идеальный вариант: хорошие бестеневые светильники, яркий рефлектор, фиброоптика в наконечнике);

– обильное водяное охлаждение (не менее 70–80 мл/мин) (идеальный вариант: турбинный наконечник с 3–4 точками подачи водяного спрея);

– тщательный визуальный контроль твердых тканей на всех этапах препарирования (идеальный вариант: использование увеличивающих стоматологических зеркал или очков-линз);

– идеально подготовить эмаль к механической ретенции силанта;

– контроль удаления кариозных тканей с помощью кариес-маркеров (детекторов);

– расширить узкие глубокие фиссуры;

– после расшлифовки дно и стенки фиссуры должны быть доступны для осмотра, а твердые ткани — плотными при зондировании.

ОСОБЕННОСТИ ПЛОМБИРОВАНИЯ ПРИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Читайте так же:
Состав костного цемента synicem

К особенностям пломбирования относятся:

– аккуратность манипуляций, что позволяет не сломать хрупкие ткани без опоры;

– использование тонких канюль для внесения протравки, внесение компонентов адгезивной системы с помощью кисточек или аппликаторов маленького размера (Fine, SuperFine);

– применение средне-и высокотекучих пломбировочных материалов (герметиков, текучих композитов, компомеров; ормокеров) либо гибридных СИЦ со специальными канюлями;

– адаптация пломбировочного материала ко дну и стенкам кариозного поражения с помощью тонких зондов и маленьких гладилок для снятия поверхностного напряжения;

– полная полимеризация на максимально близком расстоянии с разных поверхностей зуба источником света достаточной мощности (не менее 400 мВт/мм).

Для полостей характерен произвольный, часто уникальный дизайн с максимальным сохранением твердых тканей, особенно иммунных зон. После препарирования начальных кариозных поражений эмали и дентина образуется смазанный слой, являющийся барьером для адекватной связи материала с тканями зуба. Для удаления этого слоя применяется или то-

тальное протравливание 15–36%-ной ортофосфорной кислотой, или самопротравливание компонентами адгезивных систем, или кондиционер. Для обеспечения прочной связи композиционных пломбировочных материалов с эмалью и дентином используются адгезивные системы IV–VII поколений. Гибридные СИЦ обладают химической адгезией к кондиционированным тканям зуба.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИНВАЗИВНОЙ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

Герметизация закрытой фиссуры отличается от выше описанной методики добавлением еще одного этапа — раскрытие фиссуры, состоящего из расширения входа в фиссуру при помощи алмазного фиссурного бора, до полной доступности для визуального осмотра и последующего проведения вышеперечисленных этапов. Часто на практике, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируется начальные проявления кариозного процесса. В этом случае необходимо выполнить инвазивную герметизацию:

• Зуб промывается водой в течение 30 секунд и сушится. При неудовлетворительных результатах травления или попадания слюны процедуру повторить.

• В полости размещается подходящий композит для боковых зубов, создается контур, происходит светополимеризация в течение 60 секунд.

• Композитная пломба и вся фиссура покрываются герметиком.

• Проверка окклюзии, корректировка.

• Нанесение фторсодержащего препарата.

При наличии полостных кариозных поражений, имеющих небольшой диаметр (не более 1/3 расстояния между щечными, язычными, небными буграми), применяется запечатывание фиссуры с подкладкой. В качестве подкладки используют стеклоиономерный цемент.

• Препарирование алмазным бором. Повреждение достигает дентина, но не распространяется в латеральном направлении. Полость лежит вне зоны окклюзионных контактов.

• Полость заполняется стеклоиономерным цементом, дается время для затвердения.

• Кислотосодержащий гель наносится в течение 15 секунд на фиссуру. В течение 30 секунд зуб промывается водой, а затем сушится.

• Наносят герметик на стеклоиономерный цемент и всю фиссуру, и он затвердевает в течение 60 секунд.

• Проверяется окклюзия, мешающие контакты удаляются.

Если при вскрытии фиссуры обнаруживается, что кариес поразил дентин, а латеральное его расположение ведет к тому, что края пломбы будут находиться в зоне окклюзионных контактов, один стеклоиономерный цемент не может противостоять нагрузкам при жевании. Он используется в качестве подкладки для окклюзионной композитной пломбой из композита для боковых зубов.

• Препарирование, участки фиссуры, находящиеся вне полости не вскрываются, а только запечатываются.

• Основание полости покрывается стеклоиономерным цементом.

• В течение 15 секунд стенки полости протравливаются кислотосодержащим гелем. Зуб промывается 30 секунд водой, высушивается. Производится оценка травления.

• Соответствующий композит для боковых зубов размещается в полости и создается форма контура.

• Герметик наносится на композит и всю фиссуру.

• Проверяется окклюзия, устраняются помехи.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

К преимуществам минимально инвазивного лечения относятся:

1) минимальное ослабление структур зуба, особенно иммунных зон;

2) меньшие затраты времени на лечение;

3) высокая эстетичность реставраций при адекватном контроле факторов риска;

4) потенциально более длительный срок службы реставраций;

Сэндвич-Техника Более Дешевый И Быстрый Способ Реставрации Жевательных Зубов В Условиях Экономического Кризиса

Прямые реставрации с помощью сэндвич-техники боковой группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов твердых тканей. Но в подавляющем большинстве случаев применяются композиционные материалы.

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Композиты плюсы и минусы

В настоящее время в большинстве случаев для прямой реставрации зубов применяются композитные материалы. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Однако наряду с преимуществами у них есть ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [3]. Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

СИЦ — заменит ли?

Учитывая вышеизложенное, большее внимание следует обратить на стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые имеют физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба [1, 2]. Благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину стеклоиономерный цемент является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его [4].

Читайте так же:
Бетон пропорция щебень песок цемент для фундамента

Как реставрировать большую полость?

В практической деятельности врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т.е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях [3].

Поэтому в ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами. Кроме того, у пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса) они могут применяться самостоятельно.

Недостатки СИЦ

Целесообразно отметить, что наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток — высокую опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов.

В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности.

Рациональность сэндвич-техники

Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики.

Кроме того, еще одним преимуществом «Ионофил Моляра» является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем на 20—40 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализируя его.

Сэндвич-техника на жевательный зуб [Клинический Пример]

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 1). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику.

Рис. 1. Зуб 4.7: исходная клиническая ситуация.

Выполнена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml , очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» ( VOCO ), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость. После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр» (рис. 2).

Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр».

Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» ( VOCO ), который имеет сниженную полимеризационную усадку, улучшенные физико-механические характеристики и высочайшую цветостабильность. Затем был снят коффердам и выполнена финишная обработка реставрации (рис. 3).

Рис. 3. Зуб 4.7: окончательный вид после реставрации.

Стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» ( VOCO , Германия), появившийся относительно недавно на стоматологическом рынке, уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства.

Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде.

В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что, чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

Пример сендвич-техники в первом моляре [Клинический Пример]

Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.6 зуба. При объективном исследовании зуба 3.6 была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании — резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (рис. 4).

Рис. 4. Зуб 3.6 после эндодонтического лечения.

Учитывая наличие у пациента значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику (рис. 5). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио». После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации.

Рис. 5. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».

Для этой цели использовались пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности ( SSWhite ), а также универсальные полировочные головки Dimanto ( VOCO ) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 6). Окончательный вид реставрации зуба 3.6 представлен на рисунке 7.

Рис. 6. Зуб 3.6: этап полировки при помощи полировочной головки «Диманто».

Рис. 7. Зуб 3.6: окончательный вид после реставрации.

Использование СИЦ [Выводы]

Таким образом, восстановление дефектов в области боковой группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительной является сэндвич-техника. Кроме того, сэндвич-техника, использованная в данных клинических случаях, обеспечивает не только терапевтический эффект, но и удешевляет стоимость реставрации за счет меньшего использования более дорогостоящего композитного материала, что особенно важно в условиях экономического кризиса.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector